Chaque mois, nous vous proposons de découvrir la revue « USPC Humanités médicales ». Cette formation s’appuie en tout premier lieu sur les expériences cliniques vécues par les étudiants (externes et internes). En accès réservé, les étudiants sont invités à relater leurs expériences issues de leur apprentissage clinique, à décrire les problèmes et valeurs éthiques en jeu et à discuter les contributions de leurs pairs. Les retours des enseignants SHS et des praticiens leur fournissent des cadres d'analyse, accompagnés de ressources documentaires.

La revue est le reflet de ces discussions et expériences. Vous retrouverez chaque mois l’analyse complète d’un cas clinique, la présentation des thématiques abordées ce mois-ci par les étudiants, ainsi que le portrait ou l’interview d’un spécialiste, praticien ou spécialiste de sciences humaines, engagé en éthique clinique.

Les limites de la négociation

Voici le résumé d’un cas présenté par DrGreen- DES Médecine générale. Vous pouvez retrouver l’intégralité du cas clinique sur la plateforme collaborative.

Deuxième jour de supervision indirecte en SASPAS, je reçois Mme B., 75 ans : elle serait tombée et souhaiterait une IRM cérébrale. Elle est diabétique de type 2, mal équilibrée, hypertendue et elle a de l’arthrose. Mme B. est tombée quatre jours avant la consultation occasionnant un traumatisme facial contre le mur, sans autre traumatisme. En dehors de ça, elle ne se plaint de rien. J’aborde avec elle le diabète, car la période du ramadan arrive. Elle a pour projet de partir prochainement en Algérie, son pays d’origine. On discute de l’intérêt de bien boire et des conditions de rupture du jeûne. Je lui propose de participer à un atelier d’éducation thérapeutique proposé sur le territoire, mais elle refuse, souhaitant qu’on rediscute de son IRM cérébrale. Je lui propose alors de l’examiner pour discuter l’indication ou non. L’examen neurologique est strictement normal. L’auscultation cardiorespiratoire est normale. Je rassure Mme B. : il n’y a pas d’anomalie à l’examen indiquant une imagerie dans ce contexte. Je lui demande une prise de sang avant son départ en vue d’adapter son traitement avant son départ. Mme B. est d’accord mais sa fille entre dans le cabinet pour me raconter une toute autre histoire : Mme B. a des céphalées bitemporales depuis près d’un an, surtout le soir, sans photo ou phonophobie mais avec parfois une sensation vertigineuse. Madame B. a déjà rendez-vous pour le surlendemain dans un centre d’IRM, et sa fille insiste, l’IRM permettant de les rassurer avant le départ au pays. Pour moi, il n’y a pas d’indication à cet examen coûteux, qui sera probablement normal pour l’âge. Elles insistent, d’autant plus que le rendez-vous est déjà pris. J’arrive à être à court d’argument, j’essaie d’expliquer qu’il n’est pas bon de faire trop d’examens sans indication, pour se rassurer. La fille de Mme B. me dit que c’est « juste une IRM », et qu’elle ne voit pas le problème. A ce stade, j’ai presque prescrit l’IRM, un peu par dépit, pour ne plus avoir à négocier. Finalement, le seul argument qui réussira à les convaincre est que l’IRM ne fait pas partie du protocole de soins du diabète, et qu’il y aura donc une part à payer. Sur le coup, cet argument est sorti comme une roue de secours, car je savais bien qu’en cas d’indication à une IRM, je pouvais faire passer sur le 100%, mais la situation actuelle ne nécessitait pas l’examen. Je leur explique qu’il faut avant tout équilibrer diabète et hypertension et qu’en cas de persistance des symptômes, on pourrait en rediscuter. J’ai expliqué à la mère et à la fille quels étaient les symptômes qui nécessitent une IRM en urgence et finis par clore la consultation en l’absence de question.

L'analyse du cas clinique

Ce cas clinique fait jouer la tension en éthique entre le principe d’autonomie et le principe de justice qui suppose de respecter un juste équilibre dans la distribution des soins.

Le refus de traitement, comme le qualifie le Comité Consultatif National d’Ethique dans son avis N°87,  peut en effet se justifier en terme d’allocations de ressources de santé : « Dans un contexte d’économie médicale, la demande peut être faite au médecin d’investigations jugées par lui inutiles ou inutilement coûteuses à la place d’examens plus simples, aussi efficaces et beaucoup moins coûteux pour la collectivité. Il est évident que le médecin doit toujours faire tout son possible pour donner au malade le maximum de chance, en fonction des données scientifiques actualisées, avec le moins d’effets secondaires ou de risque possible. Mais cette notion reste dépendante de choix très subjectifs. Il ne faut pas oublier que le médecin reste aussi un acteur de santé publique et doit être capable, à ce titre, de refuser une demande qu’il juge inutile ou inutilement coûteuse » (CCNE, avis n°87, "Refus de traitement et autonomie de la personne" ). Dans cette situation, l’interne examine les indications en raison d’objectifs diagnostiques, en se confrontant aux données cliniques. Rien  ne pose alors l’indication de l’IRM : la difficulté surgit de la pression de la patiente - et de sa famille - face à la responsabilité sociale du médecin d’un juste équilibre dans la répartition des soins. La problématique du diabète n’est pas au cœur des préoccupations actuelles de la patiente et s’efface derrière l’insistante question de l’IRM.

Une question importante demeure : d’où naît la grande inquiétude de la patiente et de sa fille ? Pourquoi le suivi du diabète n’est pas au cœur de cette consultation, malgré l’orientation que cherche à lui donner le soignant ? Il conviendrait alors de s’interroger sur les valeurs de cette patiente et le vécu de sa pathologie, sur son inquiétude et cette demande - jugée à juste titre inadaptée - de réassurance par un examen inadapté.

« Le CCNE ne cherche évidemment pas à promouvoir une vision angélique du problème de la contrainte budgétaire, mais tient à rappeler au contraire, qu’éthique et économie ne sont pas incompatibles. Il est urgent, mais il est aussi parfaitement possible de parler d’économie de façon éthique. » (CCNE, Avis 101, « Santé, Éthique et argent : les enjeux éthiques de la contrainte budgétaire sur les dépenses de santé en milieu hospitalier »)

(L’analyse du cas est extraite des commentaires de Dominique Varin, Valérie Gateau et Hélène Richard.)

 

S'abonner à notre newsletter