Chaque mois, nous vous proposons de découvrir la revue « USPC Humanités médicales ». Cette formation s’appuie en tout premier lieu sur les expériences cliniques vécues par les étudiants (externes et internes). En accès réservé, les étudiants sont invités à relater leurs expériences issues de leur apprentissage clinique, à décrire les problèmes et valeurs éthiques en jeu et à discuter les contributions de leurs pairs. Les retours des enseignants SHS et des praticiens leur fournissent des cadres d'analyse, accompagnés de ressources documentaires.

La revue est le reflet de ces discussions et expériences. Vous retrouverez chaque mois l’analyse complète d’un cas clinique, la présentation des thématiques abordées ce mois-ci par les étudiants, ainsi que le portrait ou l’interview d’un spécialiste, praticien ou spécialiste de sciences humaines, engagé en éthique clinique.

Entretien avec Xavier Guchet

Entretien avec Xavier Guchet, autour de La Médecine personnalisée, Un essai philosophique, paru aux Belles Lettres en 2016. Xavier Guchet est philosophe, professeur des universités à l'Université de Technologie de Compiègne. Il consacre ses recherches aux enjeux épistémologiques et éthiques des technologies contemporaines.

 

USPC HM : La médecine personnalisée renvoie à une multiplicité de pratiques et d’acteurs. On parle également de médecine de stratification, de médecine de précision. Est-ce qu’il vous semble important de conserver le label de « médecine personnalisée » ?

Xavier Guchet : Cela me semble important, car il s’agit du terme le plus souvent utilisé, même si certains militent pour employer effectivement les expressions de « médecine stratifiée » ou de médecine de « précision ». Le terme « personnalisé » est le plus fréquemment employé, de nombreux programmes de santé portent ce label : il correspond à une réalité politique. La deuxième raison, et c’est la thèse défendue dans mon livre, est que même si ce terme est flou, il permet à des acteurs hétérogènes de partager un même objet et ouvre sur un problème philosophique : qu’est-ce que les techniques de cette médecine font à la personne, en tant que patient, en tant que sujet d’un système de santé ? L’expression de « médecine personnalisée » ouvre sur une question philosophique qu’il faut conserver au premier plan. Beaucoup de discours d’accompagnements autour de la médecine personnalisée reposent sur l’idée d’une « révolution » en médecine : tous les concepts – celui de maladie, de patient, etc. – changent. Néanmoins, le concept de personne n’est jamais interrogé, même au sein des débats qui s’articulent entre médecine moléculaire et médecine centrée sur la personne. Le concept de personne n’y est pas défini. Or, plutôt que de partir d’une définition de personne extérieure à elle, il vaut mieux partir de l’histoire de la médecine personnalisée, de ses concepts, pour réinterroger cette notion. 

 USPC HM : Par un travail épistémologique sur les fondements de la médecine personnalisée, vous montrez que celle-ci est elle-même créatrice d’un sens nouveau de personne. Le concept de biomarqueur comme trace est central dans votre définition. Pourriez-vous s’il-vous-plaît revenir sur cette notion de trace ? 

XG : La notion de trace vient du corpus de la philosophie française de la seconde moitié du 20e siècle, de Derrida et de Levinas. Derrida et Levinas ont voulu outiller une critique de la métaphysique occidentale, selon laquelle toute réalité a une origine qui peut être retrouvée, qui a été et peut être à nouveau rendue présente. L’absence fait signe vers une présence première, originaire. Selon Derrida et Levinas, il convient toutefois de renverser ce présupposé métaphysique et de penser le défaut d’origine – Derrida s’était en particulier attaché à réinterpréter le signe autrement qu’à partir de ce présupposé métaphysique, c’est-à-dire autrement qu’en le considérant comme dérivé et second par rapport à la chose présente dont il est le signe. De la même manière, on peut définir les maladies chroniques multifactorielles – qui sont les objets de la médecine personnalisée – à partir de ce retournement métaphysique : on ne peut pas pour ces pathologies rechercher un commencement absolu, une altération première de structures bien identifiées ; ces maladies sont sans origine identifiable, elles ne se laissent pas comprendre à partir d’une première altération (l’anomalie unique qui amorcerait la chaîne d’événements conduisant au phénotype pathologique). Elles sont en défaut d’origine. L’altération pathologique a toujours déjà commencé, quelle que puisse être la précocité du diagnostic. La médecine personnalisée reconnaît finalement ce fait fondamental, mais elle le contourne en quelque sorte, en substituant à la recherche des causes des maladies l’identification de cibles « actionnables ». Il s’agit de décrire des voies de signalisation altérées, et de mettre au point une stratégie permettant d’inhiber ces voies de signalisation (par exemple en interrompant l’activité de protéines mutées). Cette approche de thérapies ciblées a certes produit des résultats intéressants, avec un réel bénéfice au patient dans certains cas de cancers notamment, mais elle tend à faire oublier la fonction de critique sociale et politique dévolue à la médecine, comme Canguilhem l’avait très fortement rappelé : la médecine ne vise pas d’abord à inhiber des voies de signalisation moléculaire, mais à soigner des personnes qui sont à la fois des sujets capables de dire leurs valeurs et leurs préférences, mais aussi des êtres vivants porteurs de « normativité vitale » - le vivant crée des normes qui lui sont propres. La médecine est avant tout la caisse de résonance des conflits entre ces valeurs vitales, les valeurs que nous posons en tant que sujets socialement situés (et dont le médecin doit tenir compte), et les normes sociales du moment. La biomédecine décrit de plus en plus le vivant humain en termes de réseaux d’interactions complexes, comme un continuum de processus moléculaires multi-niveaux (génome, transcriptome, protéome, métabolome etc.) qui connectent l’individu à ce que l’on appelle l’environnement. Celui-ci est ressaisi à la fois comme environnement des gènes (on parle d’épigénétique pour désigner cet environnement du génome, qui régule et affecte l’expression des gènes), comme environnement des cellules insérées dans des matrices extracellulaires, et de proche en proche comme environnement social et historique et de l’individu. Du point de vue de ce continuum, il devient impossible de discerner ce qui est d’origine biologique et ce qui est d’origine sociale, tout est toujours déjà biosocial. C’est aussi ce que vise à penser le concept de trace, ce défaut d’origine de la vie biologique humaine, qui est toujours déjà travaillée par le social et l’histoire. Le concept de trace permet ainsi de connecter le biologique au social, de passer de la visée « d’actionnabilité » à la prise en compte des réseaux d’interactions moléculaires complexes qui sont toujours biosociaux. Le concept de trace rattache l’individu biologique au réseau social et politique.

Pour le dire autrement, la médecine personnalisée est indissociable d’un problème politique. La question importante se pose alors en terme d’alternative. Soit on a une médecine qui vend une promesse par déploiements technologiques, où prévaut la métaphore guerrière d’une médecine capable de diagnostiquer et de traiter tous les cancers, toutes les maladies – et alors on ne peut qu’adhérer à ce programme dont la finalité n’a même pas à être interrogée. Soit on rappelle que le biologique est constamment façonné par notre histoire, qui elle-même résulte de choix politiques et sociaux décidés par d’autres, et on peut à ce moment-là interroger ce que le social fait de nous. La médecine personnalisée est une caisse de résonnance de ce questionnement politique. On peut choisir de l’aborder soit sous l’angle de la promesse, soit sous l’angle de la critique.

USPC HM : Les coûts nécessaires au développement de la médecine personnalisée par rapport à leur efficacité, dans un contexte de ressources limitées, posent la question des choix de santé pour une population. Le développement de la médecine personnalisée est-il – dans les choix actuels opérés – synonyme d’accroissement des inégalités de santé ?

XG : C’est certain. À une époque, au contraire, le discours de la réduction des coûts de santé grâce à la médecine personnalisée a été mis en avant : en ne donnant pas le même médicament à tout le monde, on réduirait les coûts de santé – ce qui n’est d’ailleurs pas faux ; en effet, un très grand nombre de médicaments ont une efficacité limitée, la chirurgie préventive est dans un grand nombre cas inutile. Réaliser des interventions plus limitées permettrait de réduire les coûts des systèmes de santé : c’est par exemple clairement l’objectif au Canada du développement de la médecine personnalisée. Mais quand on regarde de plus près, on constate que les thérapies ciblées sont extrêmement coûteuses (l’Herceptin par exemple coûte plusieurs dizaines de milliers de dollars par patiente et par an aux États-Unis). Pour être efficaces, à part quelques cas toujours pris en exemple, les thérapies doivent être administrées en cocktail, ce qui en multiplie les coûts. De plus, la cible de ces thérapies n’est pas l’organe, mais une voie moléculaire. Ainsi, une thérapie validée dans un essai clinique, par exemple pour inhiber une voie de signalisation moléculaire reconnue comme importante dans le cancer du poumon, pourra être prescrite dans d’autres types de cancer où intervient la même voie de signalisation. Cela renchérit d’autant les coûts. Si les choses restent en l’état, avec ces coûts pharaoniques, on peut douter très fortement que nos systèmes de santé puissent supporter les coûts de cette médecine. Il faudra alors peut-être établir des critères, pour discriminer les patients à qui l’on propose ces thérapies. Ce type de stratification n’est pas nouveau dans l’histoire : l’exemple de la dialyse et des greffes de rein en est un exemple. On ne pouvait pas proposer à tous les patients une greffe : des listes ont été mises initialement en place pour déterminer les patients à qui étaient destinés ces traitements, les autres mouraient. La question se pose aujourd’hui pour la médecine personnalisée : comment va-t-on faire pour proposer ces traitements ? C’est la question soulevée par exemple par le philosophe Léonard Fleck, qui s’est penché sur les coûts de la médecine personnalisée et les questions de justice sociale dans les allocations des ressources de santé. Cette question économique relève bel et bien de l’éthique, car il s’agit d’un enjeu d’égalité dans l’accès aux soins.

USPC HM : Le développement de la médecine personnalisée semble renforcer la sur-responsabilisation des patients quant au développement de pathologies évitables en fonction de comportements et de mode de vie. En promouvant un patient-citoyen acteur de sa propre santé, est-ce une manière pour les états contemporains, sous couvert de justification scientifique, de se dégager progressivement de leur mission de solidarité nationale et de protection sociale ?

XG : Peut-être, mais je n’en suis pas certain. Cet angle est abordé par certains philosophes, comme Antoinette Rouvroy, qui travaille particulièrement sur la gouvernementalité algorithmique et l’exténuation de l’état providence. Certains chercheurs font le lien entre responsabilisation du patient et désengagement de l’État. Il est clair que la responsabilisation des individus crée du nouveau dans le champ moral, un nouveau type d’injonction adressée à l’individu. Les recherches en épigénétique – et donc les liens entre environnement et expression du génome – montrent que nos styles de vie ont un rôle extrêmement important dans le développement des maladies. On pourrait imaginer que suite à un traitement, une fois le patient stabilisé, s’il n’a pas modifié comme demandé son style de vie, une non-prise en charge des coûts par la société fût envisagée. C’est ce que pointent des philosophes comme A. Rouvroy ou même l’éthicienne américaine Ruth Chadwick : nous serions tenus pour individuellement responsables de notre « capital santé », au détriment d’une approche en termes de déterminants sociaux de la santé. La tendance indiquée par ces philosophes est certainement à l’œuvre, mais fort heureusement nous n’en sommes pas encore là – c’est-à-dire à une situation où un individu se verrait refuser une prise en charge au motif qu’il n’aurait pas adopter le « bon » comportement, les « bons » choix de vie ! Nous n’en sommes pas là actuellement, mais la question de la sur-responsabilisation des patients, et de cette notion extrême de l’individualisation du rapport à sa propre santé, font émerger de nouvelles questions de philosophie morale, auxquelles il faut être très attentif.

USPC-HM : Les enjeux éthiques classiquement adressés à la médecine personnalisée (qui touchent au thème du consentement éclairé, de la transmission d’informations aux apparentés, du droit de ne pas savoir, etc.) ne relèvent-ils pas d’une sorte d’exceptionnalisme génétique[1], alors même que ces enjeux sont communs à l’ensemble des données biomédicales ? La médecine personnalisée les renouvèle-t-elle ou ne fait-elle que les amplifier ?

XG : Globalement, la médecine personnalisée ne fait que les amplifier. Ces questions ne sont en effet pas nouvelles. Par exemple, même s’il ne portait pas encore ce nom, le consentement éclairé est l’objet du premier article du Code de Nuremberg. En revanche, certaines questions qui émergent du séquençage intégral du génome posent des problèmes de manière différente. Ainsi, dans le cas du diagnostic prénatal, aux États-Unis, par le séquençage du génome, plus d’une trentaine de pathologies sont dépistées, mettant tous les couples dans un questionnement de continuité ou non de la grossesse. C’est certes déjà le cas actuellement, mais on assiste aujourd’hui à un saut qualitatif, car les techniques employées changent la nature des questions posées. Les outils employés sont eux-mêmes à interroger, porteurs de questions.

Par ailleurs, un enjeu très important et très nouveau concerne la résurgence de la notion de race, contre toute attente. James Watson lui-même, principal initiateur du programme Génome Humain, considérait à l’issue du programme que le concept de race devait être banni de la génétique. Or, ce concept ressurgit chez les médecins eux-mêmes, qui considèrent qu’ils vont pouvoir traiter leur patient en fonction de leur appartenance à une « race ». Ce concept n’est pas nouveau et on le retrouve dans l’histoire de la pharmacogénétique. Werner Kalow, un des initiateurs de la pharmacogénétique, a fondé cette discipline en mettant en avant l’importance des distinctions de races dans la capacité à bien ou mal métaboliser des médicaments. L’utilisation de catégories raciales s’est intensifiée dans la recherche biomédicale et est fortement liée aux concepts de la médecine personnalisée, alors même que ces catégories de race ne correspondent absolument pas à une réalité scientifique. Si on va effectivement trouver par exemple une concentration plus fréquente de variants chez des individus dits « asiatiques », ou « africains », il faut noter qu’au sein même de chacun de ces ensembles populationnels, on va également retrouver une très forte variabilité interpopulationnelle, des clusters très particuliers en fonction de la répartition géographique, qui ne s’expliquent absolument pas en terme de « race ». Par exemple, pour un certain type de maladie cardio-vasculaire, on a pu mettre en évidence une forte concentration de variants dans l’Ouest de l’Europe, que l’on ne retrouve absolument pas chez les Russes, alors qu’il s’agirait de la « race caucasienne ». À l’intérieur d’une même « race », tel que le terme est aujourd’hui utilisé, il y a une extrême variabilité, des clusterisations très poussées, au sein de grands ensembles populationnels.  Alors que la recherche en pharmacogénomique prend un « tournant racialiste », il convient de rester extrêmement vigilant, car la confusion peut être facile à faire, et peut avoir des conséquences très importantes en terme de pratique clinique.

La résurgence de la notion de race est à mes yeux un des enjeux éthiques majeurs de la médecine personnalisée, alors même que cette notion est non pertinente en biomédecine.

 

[1] L’exceptionnalisme génétique est une expression employée pour critiquer un courant de pensée largement dominant en bioéthique, selon lequel les données issues de la génétique sont spécifiques tant sur un plan épistémique qu’éthique.

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