VIH: prise en charge et secret médical

Voici le résumé d’un cas présenté par StudLa- DES Médecine générale. Vous pouvez retrouver l’intégralité du cas clinique au sein de la plateforme collaborative.

Mme X, 56 ans, est admise aux urgences avec pour large motif « altération de l’état général ». Très peu bavarde, ne répondant pas aux questions, je trouve un compte-rendu de 2015 qui conclut à une découverte de séropositivité VIH. La patiente a arrêté son traitement, vit seule, dans de très mauvaises conditions. Sa nièce l’a amenée plus ou moins de force aux urgences. La patiente n’a aucune plainte, et refuse qu’on la prenne en charge. L’examen neurologique est normal, tout comme l’examen cardio-pulmonaire, et je ne vois pas de lésion sur la peau. Elle ne semble pas douloureuse, ni affaiblie. La senior conseille de ne rien faire, de ne demander aucun bilan, mais d’orienter la patiente vers un médecin qui suit ses patients en consultation. La patiente m’affirme qu’elle le contactera, mais je n’y crois absolument pas. Elle m’autorise à aller voir sa nièce, mais m’interdit de lui parler de sa séropositivité. Cette dernière m’interpelle, ne comprenant pas que sa tante ne soit pas hospitalisée. J’ai du mal à trouver les réponses adéquates, lui expliquant l’importance que sa tante soit suivie. Elle me demande avec insistance un diagnostic et des explications sur son état de santé actuel. Je répète que je dois respecter le secret médical, que je n’ai pas le droit de lui en dire davantage. Une semaine plus tard, je retrouve cette patiente hospitalisée dans mes lits, avec une ulcération au niveau du palais. La trithérapie était débutée à nouveau devant le taux très faible de CD4. J’ai généralement un bon contact avec mes patients, mais dans ce cas, je n’ai pas réussi à instaurer un dialogue. La démarche de soin était à sens unique : elle parlait peu, n’exprimait jamais de plainte. Elle n’était pas opposante aux examens mais cachait ses médicaments. J’ai sûrement eu tort de ne pas insister pour que la patiente obtienne une prise en charge psychologique. Durant l’hospitalisation la nièce appelait fréquemment pour prendre des nouvelles et me posait avec insistance les mêmes questions pour connaître le diagnostic exact et son pronostic. J’avais beau lui répéter que je ne pouvais pas lui donner plus d’information sans l’accord de sa tante, elle recommençait. Au final, la patiente a été transférée dans un service de maladies infectieuses dans un hôpital voisin.

L’analyse du cas clinique

Le questionnement de l’interne était centré sur la question du secret médical : doit-on ou pas, pour aider la patiente, informer la nièce de son état de santé ? Apparaît alors un autre enjeu majeur de ce récit : celui du refus de soin.

La situation implique de manière évidente la question du secret médical par rapport à laquelle le médecin a peu de marge de manœuvre : les devoirs de la profession sont clairement indiqués dans le code de déontologie médicale, texte à la fois déontologique et juridique. Ici, la loi s’opposait absolument à ce que la séropositivité de la patiente soit révélée à sa nièce, cette situation ne relevant pas des cas peu nombreux et strictement définis où la loi permet ou oblige à rompre le secret. Le respect du secret n’est pas seulement un devoir médical, c’est aussi un droit du malade inscrit dans la loi (L 1110-4 du Code de la santé publique). Si le secret s’imposait ici clairement, la situation relevait une autre difficulté majeure : le problème, très déstabilisant, de l’absence de demande de soin face à une pathologie grave et avérée. Sur le plan éthique s’opposent alors les principes de bienfaisance et de respect de la personne dans son autonomie. Comment concilier la bienfaisance (rassurer la nièce, faciliter une prise en charge de la patiente par sa famille) avec le respect de la patiente dans son autonomie ? Les soignants sont effectivement mal préparés au quotidien à ces situations de refus, lorsqu’ils se heurtent à une absence apparente de demande, alors qu’ils désirent précisément soigner. Il s’agira alors d’essayer de prendre en compte les raisons d’un refus de soin, pour entrer en dialogue avec la patiente : vision particulière du VIH ? Trop grande fragilité ? Isolement ? S’appuyer sur l’aide de la nièce,  déjà très présente, orienter la patiente vers des associations, dialoguer sur les raisons de son refus, peut lui permettre d’évoluer. Enfin, c’est un point avec lequel l’interne de médecine doit malheureusement se confronter : soit pour des raisons organisationnelles, soit pour des raisons liées à l’autonomie même des personnes et leur mode de fonctionnement, il faut accepter, à un moment, les limites de son action, et ne pas les ressentir comme un échec ou avec culpabilité.

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